Estenosis Renovascular

Prevalencia

En necropsias no seleccionadas hay una incidencia del 5% en menores de 68 años, 18% entre los 64 y 74 años y 42.5 %en los mayores de 74 años. [1]
En edades cercanas a los 61 años hay una incidencia del 17% en pacientes normotensos y 56% en pacientes hipertensos. [2]
La prevalencia en los pacientes sometidos a cateterismo de rutina es en un 70% arterias Renales normales, en un 15% estenosis renal no significativa, en un 11% estenosis renal significativa (>70%) unilateral y en un 4% una estenosis significativa bilateral. [5]
La glomérulonefritis es la primera causa, segunda la diabetes y tercera la enfermedad estenotica vasculo renal. [3-4]
La edad avanzada, la enfermedad vascular periférica, la insuficiencia cardiaca congestiva, una creatininemia > 1.20 mlos/dl, el tabaquismo y el sexo femenino fueron las variables de riesgo mas frecuentes asociadas con significativo valor predictivo para estenosis renal. [5]
La estenosis renal esta presente entre el 1-5% de la población hipertensa general y en un 20/40% de los pacientes con severa enfermedad cardiovascular.
La hiperfibrinogenemia es un factor de riesgo de gran importancia asociado a la estenosis renal ateroesclerotica y tiene un alto valor predictivo para reestenosis a un año después de la angioplastia renal. [6/7]

Etiología

Existen dos etiologías claramente prevalentes:

1. La Displasia Fibromuscular, responsable del 10% de los casos de estenosis renal fundamentalmente en el sexo femenino.
2. La ateroesclerosis con incidencia del 80% por encima de los 40 años.

Como causas menos frecuentes están las Vasculitis, Takayasu, la Neuro fibromatosis, Radiaciones, Transplante Renal y el By Pass aorto renal.

Evolución Natural

El seguimiento angiografico de un grupo de pacientes con estenosis renal demostró una progresión de la enfermedad en el 53% de los pacientes, con un porcentaje de oclusión de un 15%. [8]
Schreiber y colaboradores en un registro angiografico a 52 meses registro una progresión del 44% y un porcentaje de oclusión de 16%. [8]
Un estudio prospectivo de pacientes con estenosis renal tratados médicamente demostró un progresivo estrechamiento en el 42% (11% se ocluyo), en un periodo de dos años. [9]

Fisiopatología de la hipertensión arterial en la estenosis reno vascular

En presencia de una estenosis renal unilateral y un riñón contralateral normal hay un flujo renal reducido como así también la filtración glomerular en el riñón afectado, lo que determina una liberación de renina y formación de angiotensina II. Esto produce un aumento de la presión arterial y de la secreción de aldosterona.
El desarrollarse la hipertensión arterial, el riñón contralateral normal suprimirá su liberación de renina a cero pero aumentara la natriuresis. La retención de sodio la cual normalmente retro alimenta la no-secreción de renina, es mínima en esta situación. La normal secreción de renina es sostenida y el estado hipertensivo se mantiene debido a la hipersecreción unilateral de la renina que causa la formación de angiotensina II.
En el caso de una enfermedad bilateral, los eventos clínicos son similares a los que ya señalamos. Sin embargo en contraste el riñón opuesto que también tiene una estenosis renal es incapaz de compensar la retención de sodio aumentada con una natriuresis. La expansión de volumen retro alimenta la supresión de la secreción de renina y así minimiza la vaso constricción que induce la formación de angiotensina II. Esto produce la situación clínica de hipertensión volumen dependiente.
Aunque estas dos situaciones son igualmente hipertensivas y probablemente tengan una respuesta beneficiosa de Stenting renal, ellas tienen diferentes mecanismos fisiopatologicos: Vasoconstricción vs. Volumen dependencia. Mientras la enfermedad unilateral se caracteriza por una sostenida secreción de la renina, en la enfermedad bilateral lo notable es la secreción transitoria de renina. [10]

Clínica

La estenosis renal es una enfermedad silente. Es frecuentemente descubierta incidentalmente en pacientes asintomáticos en general añosos, con enfermedad multivascular sometidos a cateterismo diagnostico de rutina de otros territorios vasculares (coronario / periférico).

Se la diagnostica generalmente en las siguientes situaciones:

1. Hipertensión Arterial: Es la causa mas frecuente de hipertensión arterial secundaria y es detectada en el 0.5 al 5 % de los casos.
2. Insuficiencia Renal: Es la tercera causa etiológica mas frecuente ( 10/15% de los casos)
   
3. Insuficiencia Cardiaca: Habitualmente aguda y secundaria a un súbito incremento de la presión arterial.

La estenosis renal severa, la debemos sospechar firmemente:

1. Cuando la hipertensión arterial empeora rápidamente.
2. Presión arterial diastólica = o > a 110 mm de Hg.
3. Hipokalemia.
4. Hipertensión arterial refractaria al tratamiento.
5. Soplos abdominales.
6. Progresivo incremento de la creatinina y empeoramiento de la función renal.

Exámenes complementarios

La compleja fisiología de la secreción de renina traduce la dificultad de predecir desde los test no invasivos quienes se beneficiaran de la intervención reno vascular. Los errores de los test no invasivos han sido enfatizados en recientes estudios sugiriendo que la estenosis renal puede ser predecida con la misma eficacia por los parámetros clínicos.
Con el test de captopril según las diferentes comunicaciones en la literatura la sensibilidad oscila entre un 70 y 93% y la especificidad entre un 65 y 90%. [11]
También según la experiencia de los diferentes autores en la centellografía con captopril la sensibilidad de este método oscilo entre 71 y 93% y la especificidad entre 97 y 72%. [11]
El Eco Doppler color tiene una sensibilidad del 93% para las estenosis renales = o > 50% y del 92% para las estenosis renales = o > al 75 %.
Su especificidad es del 92% para estenosis renales iguales o mayores del 50% y del 100% para las estenosis renales = o > al 75%. 11/12 Debemos recordar que este buen método diagnostico es muy operador dependiente.
La Tomografía Computada contrastada y la Resonancia Magnética Nuclear contrastada ( Gadolinio) prácticamente han suplantado al resto de los exámenes complementarios no invasivos como métodos de screening indicándose la angiografía digital solo en casos de dudas diagnosticas o intra procedimiento terapéutico de angioplastia.

Terapeútica

Indicaciones de la revascularización Renal

1. Estenosis renal severa en paciente monoreno o con estenosis renal bilateral portadores de hipertensión arterial que empeora rápidamente, presión diastólica = o > a 110 mm de Hg. o hipertensión arterial refractaria al tratamiento medico.
2. Estenosis renal severa en paciente monoreno o con estenosis bilateral con insuficiencia renal de inicio reciente progresiva después de descartar nefropatia isquémica de grado avanzado.
3. Estenosis renal severa unilateral en pacientes con hipertensión arterial severa o de difícil control o con insuficiencia cardiaca aguda, recurrente, en pacientes no portadores de cardiopatías coronarias, valvular o de otras patologías.
4. Otra indicación a nuestro criterio pero discutida por algunos autores es el “ PARENQUIMA RENAL EN PELIGRO ” es decir obstrucciones criticas en pacientes monorenos o con lesiones bilaterales teniendo en cuenta la historia natural de esta patología con frecuencia progresiva a oclusión o a mayor severidad de las lesiones en el seguimiento (ver historia natural).

Cuando indicamos la revascularización en pacientes con insuficiencia renal debemos estar seguros del grado de deterioro de la Capacidad de Reserva Funcional Renal.
La medición de la creatinina no es segura para evaluar una disfunción reversible.
Debemos recordar que una creatinina de 1.70 puede corresponder a una reducción importante de la tasa de filtración renal (50%).
La proteinuria es importante porque nos traduce la presencia de enfermedad parenquimatosa.
La dimensión renal es un dato de gran importancia con una longitud = o <> de 80indica severa enfermedad parenquimatosa y mal pronostico cualquiera sea el método de revascularización.
Una severa reducción del flujo cortical y difusa enfermedad intrarenal en la angiografía son signos de irreversibilidad de la capacidad funcional renal.

¿Cuándo no intervenir?

1. Hipertensión arterial fácilmente controlable.
2. Insuficiencia renal leve, estable.
3. Hallazgo incidental de una estenosis de un paciente asintomático, mas aun si es añoso.

Cuando tratamos de precisar las indicaciones terapéuticas en la estenosis renal severa debemos comprender que las mismas son en el momento actual controversiales.

Ello se explica:

1. Porque la estenosis renal severa es asintomática.
2. La finalidad de su tratamiento es reducir los eventos que ella provoca.
3. No esta comprobado en Trials randomizados que tanto el tratamiento medico quirúrgico o endovascular tenga efecto beneficioso sobre los eventos clínicos.

Existen pocos trials randomizados comparando el tratamiento medico y angioplastia por Balon, y se caracterizan por tener escasa población de pacientes y no haber utilizado stent.

El Scottish Trial reporta 35 pacientes, 20 angioplastias con balon, no stents.[13]

El French Trial reporta 49 pacientes, 23 angioplastias por balon, 2 stents. [14]

El Dutch Trial ( Drastic) comparo la angioplastia y el tratamiento medico en 106 pacientes hipertensos concluyendo que el tratamiento en los pacientes hipertensos con estenosis renovascular la angioplastia con balon tenia poca ventaja sobre el tratamiento medico. [15]

Sin embargo este trabajo recibió importantes criticas que lo catalogan como no relevante, pues admitió como requerimiento para randomizar estenosis del 50%,9 % de los pacientes no reunieron los requerimientos para randomizacion, el promedio de pacientes incorporados por centro fue muy escaso 4, el éxito técnico fue solo del 92%,solo 4% de los pacientes recibieron Stent,hubo una reestenosis inaceptable (48%),a los 12 meses 44% de los pacientes sometidos a tratamiento medico tuvieron “cross over” a Angioplastia. [15]

Quedan dudas también si los resultados del Trial soportan las conclusiones de los autores, pues a los tres meses los pacientes angioplastiados recibieron menos droga 2.1 vs. 3.2 (P 0.001) y utilizando las definiciones de los autores la hipertensión arterial mejoro en el 68% de los que tuvieron angioplastia con balon vs. 38% en los tratados médicamente y 7% de los pacientes tratados con angioplastia con balon, curaron vs. 0% en los sometidos a tratamiento medico.

Es importante enfatizar que aunque la hipertensión renovascular puede ser tratada exitosamente con medicación, tiende a ser más refractaria que la hipertensión primaria requiriendo frecuentemente la asociación de varias drogas y además quizás lo más importante el tratamiento medico puede provocar insuficiencia renal o agravarla si era pre existente y acortar la expectativa de vida si lo comparamos con el tratamiento de revascularización.

Métodos de Revascularización

El primer método de revascularización fue el tratamiento quirúrgico ( By Pass aorto renal – espleno renal).
En el momento actual sigue siendo una de las opciones terapéuticas aunque tiene una mortalidad que en los mejores centros oscila entre = o > de 3-5% y tiene también una significativa morbilidad.
Debemos recordar que en general son pacientes con severa y difusa enfermedad vasculo ateroesclerotica con compromiso coronario vasculo cerebral y periférico. Habitualmente tabaquistas con severa E.P.O.C. y el pronostico quirúrgico aun esta agravado cuando se asocia una insuficiencia renal.
Dietrich y colaboradores en el Arizona Heart Institute prefieren el tratamiento endovascular a la cirugía, la cual realizan infrecuentemente.
Aun en los pacientes con aneurisma de aorta abdominal y enfermedad vasculo renal asociada, prefiere la técnica endovascular para las lesiones renales, tratando de solucionar ambas entidades clínicas en la misma sesión quirúrgica. [16]
La angioplastia con balon fue el primer tratamiento endovascular utilizado con excelentes resultados en la Fibrodisplasia muscular, pero no tan buenos en la enfermedad ateroesclerotica, primordialmente en las lesiones aorto ostiales donde tiene una alta tasa de reestenosis por encima del 50%.
El Stenting Renal, ha sido fundamental en el tratamiento de las obstrucciones renales ateroscleroticas, fundamentalmente a nivel ostial, donde presenta excelentes resultados iniciales y a largo plazo con aceptable tasa de reestenosis (10/15%).
Dorros y colaboradores en 1993, en un reporte retrospectivo, demostraba una diferencia estadísticamente significativa (menor del 0.05) a favor del Stenting vs. La angioplastia con balon en la reducción del gradiente pico translesional y la severidad de la estenosis. href="http://www.hemodinamiadelsur.com.ar/temas/temas_015.asp#17">[17]

Existen varios reportes en la literatura de series prospectivas de Stenting renal.
La Medical College of Ohio reporta un trabajo de 137 pacientes, con éxito de procedimiento del 100%, 7 % de complicaciones con mejoría de la presión arterial ( 177 pre vs. 155 post) P menor de 0.001, necesidad de medicación 2.2 pre vs. 1.7 post ( P- 0.001) y creatinina 1.6 mg pre vs. 1.4 post). [18]

La Duke University reporta una serie de 300 pacientes con un éxito técnico del 100%, 4 % de tasa de complicaciones, presión arterial sistólica pre 164 vs. 142 post ( P menor de 0.001), necesidad de medicación 2.5 pre vs. 2.5 post ( N.S) creatinina 1.5mg/dl pre vs. 1.6 post (N.S). [19]

Dorros – Feuer Foundation reporto 193 pacientes con 99% de éxito técnico, presión arterial 166 pre vs. 148 post a 4 años (P menor de 0.05), necesidad de medicaciones 2.2 pre vs. 1.8 post (P menor de 0.05), creatinina 2.0 mlos/dl pre vs. 1.8 post. [20]

Prairie Heart Institute, comunicó una serie prospectiva de 150 pacientes con 97% de éxito técnico, 2.6% de complicaciones, presión arterial media pre 110 mm de Hg . vs. 98 post ( P menor de 0.001)necesidad de medicaciones pre 2.9 vs. 1.9 post ( Pmenor de 0.001) y creatinina 1.51 mlos/dl pre vs. 1.55 post. [21]

De un sumario de todas las series prospectivas se desprende que no todos los pacientes se benefician con el Stenting, 56% tuvo mejoría o cura de hipertensión arterial y 44% no se beneficiaron. La mayoría de los autores coinciden con esta conclusión.

Para Burket hubo un 71% de mejoría o cura de la hipertensión arterial y 29% no se beneficiaron. [18]

Para Lederman 70% curaron o mejoraron y 30% no se beneficiaron. [19]

En conclusión, la tasa de éxito del procedimiento se acerca al 100%, y aproximadamente un tercio de los pacientes no se beneficia, quizás lo importante, es encontrar predictores clínicos de curación o mejoría. Rocha y Singh concluyeron que la estenosis bilateral renal y la presión arterial diastólica = o > a 110 mm de Hg fueron fuertes predictores del éxito clínico a largo plazo del procedimiento. [21]

Existen en el momento actual, en curso varios Trials de stents Sponsoriados por la industria ( Aspire-2 Cordis, Soar, Medtronic AD, Hermes, Guidant, Restore, Sulcer Intra Therapeutic).

Las preguntas que en el momento actual no necesitan respuesta es si el Stenting es mejor que la angioplastia por Balon y si la angioplastia por Balon es mejor que el tratamiento medico, aunque debemos reconocer que estas dos hipótesis no han sido confirmadas por Trials randomizados aunque sí por series retrospectivas y prospectivas.

Lo que realmente necesitamos conocer es si el Stenting es superior al tratamiento medico, cual es la mejor técnica de Stenting y si el tratamiento endovascular mejora la función renal?.

Con relación a la primera pregunta esta en marcha el Trial Coral, estudio multicentrico, randomizado de 1100 pacientes que compara la mejor técnica de Stenting vs. el mejor tratamiento medico y que tiene como objetivo primario, mortalidad renal o cardiovascular, infarto agudo de miocardio, Stroke, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial no controlable, insuficiencia renal progresiva e inicio de diálisis.

Con relación a si podemos mejorar nuestra técnica de stenting renal deberíamos discutir si es beneficioso asociar la medicación Anti II B III A al procedimiento, la protección distal para evitar ateroembolia y la colocación de stents guiados por I.V.U.S.

La hipótesis de administrar medicación Anti II B III A tiene como argumento reducir potencialmente el peligro de insuficiencia renal o su agravación si estaba pre existente. Ningún Trial o registro ha ratificado esta hipótesis que tendría como desventajas un potencial riesgo incrementado de sangrado cerebral pues la mayoría de la población son hipertensos severos y añosos y además dicha asociación encarecería mucho el procedimiento.

Con respecto a la protección distal para prevenir la ateroembolia que es esgrimida por algunos autores como causa etiopatogénica importante de la agravación o aparición de la insuficiencia renal esta en marcha el Trial Resist que randomiza el Device Angioguard o no Angioguard, Abxicimab o no Abxicimab y que tiene como objetivo primario la tasa de filtración glomerular.

Michel Henry y colaboradores presentaron su experiencia para evaluar la eficacia y seguridad del sistema de proteccion Percusurge para disminuir el riesgo de aterombolia en el Stenting renal.

Efectuaron angioplastia con Balon y Stenting con dicha técnica en 32 arterias con estenosis renal severa ateroesclerotica ,en 28 pacientes, 4 lesiones bilaterales, 9 ostiales, tuvieron un éxito técnico del 100%. Partículas visibles fueron extraídas de todos los pacientes. Presentaron un seguimiento clínico de 6.7 +/- 2.9 meses. Las presiones sistólicas y diastólicas redujeron de 167 +/- 15.2 y 103.0 +/- 12.0 pre procedimiento a 154.7 +/- 12.3 y 93.2 +/- 6.8 post procedimiento. La creatinina media cayo de 1.34 +/- 0.35 mg/dl pre a 1.22 +/- 0.36 post a las 24 hs y permaneció constante. A los 6 meses la función renal no se deterioro en ninguno y mejoro en 5 pacientes.

Sin embargo en la angioplastia renal a diferencia de los territorios Cerebral y Coronario, se discute si la protección es beneficiosa.

Se le critica que el daño renal embolico es raro (<0.5%>

En suma, en la actualidad, no existen evidencias a favor de que la protección renal y la medicación Anti II B IIIA asociada al procedimiento optimicen los resultados del Stenting renal a pesar que como se menciono previamente están en curso Trials prospectivos randomizados ( Resist) para evaluar esta drogas y Devices. [23]

A diferencia de lo controversial de estos dos tipos de intervenciones para optimizar el Stenting renal, la utilidad de ultrasonido intra vascular es ampliamente reconocida.

Dangas G, Laird J, Mintz G y colaboradores en un reporte sobre 131 pacientes con implantación de stents de Palmatz, guiados por I.V.U.S., lograron un éxito angiografico en el 100% de los casos pero el ultrasonido intra vascular indico la necesidad de una intervención adicional en el 23.5% de los casos.

Los autores concluyen que el I.V.U.S. facilita un seguro y mejor Stenting renal, siendo un importante complemento de la angiografía, al ayudar a obtener una medición mas precisa de la longitud de lesión, de la distancia desde el ostium hasta la lesión, del diámetro del vaso de referencia, visualización de disecciones no diagnosticadas por la angiografía, lo que determina la elección de stents mas adecuados ( longitud y diámetro), una excelente cobertura ostial y seguridad en una mejor aposición /expansión del stent. [24]

En conclusión el I.V.U.S. seria una excelente ayuda para optimizar el Stenting renal, mas aun si tenemos en cuenta que la tasa de reestenosis en la A. Renal es mas alta en el Stenting de arterias de< o =" 4">

Otro tema muy controversial es conocer cuales son los resultados del Stenting renal sobre la función renal

Las causas que se consideran más importantes del deterioro de la función renal en el Stenting son:

1. Medio de contraste (insuficiencia renal que aparece 24/48 hs después del procedimiento y mejoran en pocos días o semanas).
2. Recurrencia de la lesión.
3. Progresión de la nefropatia isquémica.
4. Exposición del glomérulo enfermo a la alta presión resultante del procedimiento con aceleración de la enfermedad.
5. Ateroembolismo que se produce fundamentalmente 3 a 8 semanas después del Stenting.

Existen publicados en la literatura diversos trabajos, en general, con poblaciones pequeñas, que reportan resultados no concluyentes.

Watson y colaboradores publican una serie de 33 pacientes con insuficiencia renal crónica, estenosis renales bilaterales o pacientes monorenos o con único riñón funcionante, donde realizan Stenting a 61 vasos con un seguimiento medio de 20 +/- 11 meses. Concluyen que el Stenting renal mejora o estabiliza la función renal y preserva el tamaño del riñón. [25]

Harden y colaboradores publica una serie de 32 pacientes con insuficiencia renal crónica, colocando 33 stents obteniendo función renal mejorada o estabilizada en 69% de los pacientes y concluyendo que el stent renal enlentece la progresión de la falla renal renovascular y puede retardar la necesidad de diálisis. [26]

Beutler y colaboradores presentan un trabajo de Stenting renal en 63 pacientes con estenosis ostiales e insuficiencia renal, 28 pacientes tenían insuficiencia renal estable no lográndose con el Stenting efecto sobre el nivel de creatinina. Los 35 pacientes restantes tenían un deterioro progresivo de la función renal mejorando el nivel de creatinina el primer año y permaneciendo estable en el seguimiento.

Para Jaarsveld y colaboradores existiría evidencia de estudios no controlados de una preservación de la función renal especialmente en pacientes con estenosis renal bilateral o estenosis en pacientes monorenos o con un solo riñón funcionante. [27]

En una revisión de 10 estudios, Isles y Robertscomunican que en 379 pacientes / 416 lesiones renales se obtuvo un éxito técnico entre 96/100%, una reestenosis a un año de 16% con una mejoría de la función renal de un 26%, estabilización de la misma del 48% y un deterioro del 26%. [28]

Para Zeller los pacientes con función renal normal se estabilizan, en los pacientes con insuficiencia renal moderada la disminución de la creatinina depende del grado de nefroesclerosis, observándose deterioro de la función renal en pocos casos.

En los pacientes con insuficiencia renal severa, no se obtiene beneficio.

Predictores de mal pronostico es una edad > de 70 años y una creatnina >/= de 3 mg %. [29]

Podríamos concluir esta actualización, diciendo que los beneficios clínicos a largo plazo del Stenting renal se traducirían en una aceptable mejoría del control de la hipertensión arterial (2/3 de los casos), no siendo sin embargo la respuesta clínica uniforme, sugiriendo que una hipertensión arterial esencial o disfunción microvascular puede permanecer después del tratamiento.

Aun mas ambivalente, son los resultados sobre la función renal.

En general salvo casos bien seleccionados, no hay cambios significativos existiendo una gran variabilidad individual. Quizás, algunos pacientes sean diagnosticados tardíamente, en una etapa de nefropatia avanzada, lo que explicaría la ausencia de mejoría.

El papel del clínico es fundamental, debiendo conocer profundamente el tema para hacer un diagnostico precoz, que permita un tratamiento en un periodo oportuno de la enfermedad.

El Stenting renal es un método de tratamiento rápido, seguro, eficaz, con alta tasa de éxito técnico (cercano al 100%) muy reducida morbimortalidad, baja tasa de reestenosis, (10/15%) habiendo reemplazado a la cirugía como mejor método electivo de revascularización renal.

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2008